1,お名前
2,ふりがな
3,性別	男 女
4,生年
5,職業	会社員 公務員 主婦 学生 専門職（医師、弁護士、会計士など） 自営業
6,TEL
7,携帯電話
8,メールアドレス
9,中国語学習経験の有無 (有の場合の学習期間も)	無 有
10,中国滞在開始時期 (例：2015年4月)
11,中国語受講希望コース	日常中国語（初級、中級） 日常中国語（高級） ビジネス中国語（初級、中級） ビジネス中国語（高級） HSK対策（初級、中級） HSK対策（高級） こども向け中国語 方言（上海語、広東語など） 漢詩、論語
12,英語受講希望コース	日常英会話（初級、中級） 日常英会話（高級） ビジネス英会話（初級、中級） ビジネス英会話（高級） TOEIC受験対策 TOEFL受験対策 英検受験対策 こども向け英会話（幼児、低学年クラス） こども向け英会話（高学年クラス） こども向け英会話（中学生クラス）
13,希望回数	週一回 週二回 週三回 週四回 週五回 その他
14,希望受講時間 (例：土曜日10：00～12：00) 1レッスンは1時間30分もしくは2時間
15,希望講師性別	男性 女性 不問
16,授業での説明	日本語 英語 中国語 その他
17,他の希望条件
18,希望受講場所	当校の教室（中山公園駅の近く） 自宅 会社 付近のカフェ その他
19,希望受講場所の住所 （ビル名、マンション名、 部屋番号まで記入）
20,無料体験レッスン 希望日時（第1希望）
21,無料体験レッスン 希望日時（第2希望）
22,ご質問ご要望
23,当センターを知ったきっかけ	らくらくプレス ワンネェバー チラシ ミニブログ Facebook 検索サイト（Yahoo!、Google、MSN、その他） 友人の紹介 会社の紹介 その他
24,その他コメントなど